Rapport 18/2018 : Diable à main en fuite à Ramsbottom

Dec 11, 2023

Chariot à main Runaway à Ramsbottom, East Lancashire Railway, 15 mars 2018.

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Vers 11 h 15 le jeudi 15 mars 2018, un chariot manuel, chargé d'environ 0,5 tonne de ballast, s'est enfui d'un groupe de travailleurs de la voie près de la gare de Ramsbottom sur le chemin de fer de l'East Lancashire. Le chariot a déraillé lorsqu'il a heurté une barrière de passage à niveau en bois. Le portail a été enfoncé dans une rue ouverte à la circulation routière.

Il n'y a pas eu de blessé, même si la barrière du passage à niveau a été endommagée.

La cause immédiate de l'emballement était que le chariot n'était pas équipé de freins et a été déployé sur une pente sans l'introduction d'aucune atténuation ou protection contre l'emballement.

Le chariot non freiné était presque certainement disponible car il avait été donné à l'East Lancashire Railway, qui n'avait aucun processus en place pour gérer les dons, et aucun contrôle en place pour l'utilisation des chariots pendant l'entretien des voies. De plus, il n'y avait aucune contrainte sur l'utilisation de ces chariots sur le chemin de fer, ni aucune exigence de compétence et de formation pour leurs opérateurs.

Il n'y a eu aucune évaluation des risques liés à l'utilisation du chariot, que ce soit de manière générique ou pour la tâche spécifique de la journée, et il n'y a eu aucune formation formelle ou briefing des opérateurs ce jour-là.

Les facteurs sous-jacents étaient des systèmes de gestion inadéquats dans le service Voie Permanente et, probablement, un manque d'audits de conformité du système de gestion de la sécurité.

Le RAIB a formulé trois recommandations à la suite de cette enquête. La première est adressée à l'Association des chemins de fer patrimoniaux et concerne l'émission d'orientations à l'intention de ses membres sur la limitation de l'utilisation des chariots non équipés de freins de sécurité et l'évaluation complète des risques là où ils doivent être utilisés. Les deux autres sont destinés à East Lancashire Railway ; la première porte sur la mise à disposition de procédures de travail adaptées au service Voie Permanente, et l'autre sur la mise en place d'un processus d'audit efficace.

Le RAIB a également identifié trois points d'apprentissage. Celles-ci se rapportent à l'importance d'entreprendre des activités d'audit et de conformité planifiées ; être clair sur la manière dont les véhicules et les chariots doivent être contrôlés avant leur déploiement ; et en tenant compte des risques de sécurité associés aux actifs acquis grâce à des dons.

Réponse aux recommandations :

Réponse à la recommandation RAIB pour Ramsbottom